|
|
|
Ф.И.О. Аширбаев Абдырахман
Пол: мужской
Домашний адрес: Нарынская область село Баш- Кубанды
Дата поступления: 2.12.98г.
Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Возраст: 58 лет
Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель. В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция «А».
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1.L.parasternalis 5 м/р -
2.L.clavicularis media 6 ребро -
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой
EDucation Network 468х60
половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status oftalmicus:
1.Глазница и окружающие глаз части лица.
Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.
2.Глазная щель и веки.
Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без потологий.
3.Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
4.Конъюнктива:
Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.
5.Глазное яблоко в целом:
Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.
6.Роговица:
Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.
7.Склера:
Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.
8.Передняя камера:
Передняя камера мелкая, прозрачная.
9.Радужная оболочка:
Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.
10.Хрусталик:
Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.
11.Стекловидное тело:
Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.
12.Глазное дно:
Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.
VIS OD 0,5 Коррекция -3,0=1,0
VIS OS 0.
Поля зрения:
Дифференциальный диагноз:
Глаукома Глазная гипертензия
1.Парацентральные скотомы. Отсутствуют
2.Наблюдается экскавация Отсутствует
диска зрительного нерва.
3.Характерна асимметрия в Асимметрия не
состоянии двух глаз. Характерна
4.Более характерна дистрофические Менее характерна
изменения радужки, пигментация
трабекулярного аппарата.
Клинический диагноз:
Терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.
На основании локального статуса:
Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0=1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.
Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст
Лечение:
3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% - 2,0.
Фуросемид по одной таблетке два раза в день.
Горячие ножные ванны.
Никотиновая кислота 2,0 в/м.
Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.
Эпикриз:
Больной Аширбаев Абдырахман 1940
1 2
|
|
|
|
 |
На сайте: |
, ,
|
