|
|
|
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит В) |
|
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. x
Возраст: 44 лет
Место жительства:
Профессия: строитель
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 31 января 1997 года
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 27 января 1997 года, когда появились отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах, потемнение мочи. 30 января обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 31 января желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После обследования больной с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, на сухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал в Белоруссию. В декабре 1996 года и начале января 1997 года лечился у стоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1952 году в городе Косово Брестской области в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал по специальности - строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием в транспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Холост, детей не имеет.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 31 января 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8 С.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема.
EDucation Network 468х60
Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistraeЛевая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:Правая-по левому краю грудиныВерхняя-на уровне 4-го ребраЛевая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребрапо l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 8 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
1 2 3 4
|
|
|
|
 |
На сайте: |
, ,
|
